原标题：私改班车、没有资质、违规操作……结果22人死28伤！最新警示片出炉……

  2019年2月23日8时20分许，西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司发生井下车辆伤害重大生产安全事故，造成22人死亡，28人受伤。

  司机张某在温建西乌分公司分管设备副总经理齐某民的安排下，驾驶事故车辆从维修车间出发运送当班工人入井作业。

  搭载工人后驶向辅助斜坡道井口；期间，途经主斜井口派班室附近，有人员上下车；

  17秒后，事故车辆起步驶入措施斜坡道，行驶过程中，车辆失控，与措施斜坡道左右侧帮多次刮蹭后，正面碰撞在巷道第19个躲避硐室的侧壁上，造成事故发生。碰撞瞬间速度约66km/h。

  温建西乌分公司违规使用未取得金属非金属矿山矿用产品安全标识、采用干式制动器的报废车辆向井下运送作业人员。事故车辆驾驶人不具备大型客运车辆驾驶资质，驾驶事故车辆在措施斜坡道向下行驶过程中，制动系统发生机械故障，制动时促动管路漏气，导致车辆制动性能显著下降。驾驶人遇制动不良突发状况处置不当，误操作将档位挂入三档，车辆失控引发事故。事故车辆私自改装车厢内座椅、未设置扶手及安全带，超员运输，加重了事故的损害后果。

  （1）未落实承包工程安全生产责任。未根据分公司真实的情况制定相关制度规程，未执行国家《金属非金属矿山禁止使用的设备及工艺目录》有关要求、违反《安全设施设计》规定，使用违规车辆在措施斜坡道向井下运送作业人员。事故车辆车厢内未装配相应的防护设施，驾驶人、安全员、乘车员工对车辆超员运输未制止。

  （2）井上下运人车辆安全管理问题突出。没有制定出入井运人车辆安全管理制度，没有严格执行矿用车辆维修保养制度，事故车辆因维修保养不到位造成制动性能显著下降形成重大事故隐患。事故车辆检查、维修、保养及行车记录缺失，事发后伪造维修保养记录，干扰事故调查。

  （3）施工作业安全管理极为混乱。安全风险隐患排查不深入具体，台账缺失、记录内容不规范；教育培训流于形式，部分管理人员未取得考核合格证书，部分从业人员未经安全生产教育培训合格上岗作业。人员出入井登记、人员定位卡配用一直处在失控状态。

  对温建西乌分公司安全生产失管失控。以内部承包的形式，准许自然人以分公司名义与银漫公司签订承包合同，只收取管理费，不对温建西乌分公司行管理之实。主要负责人及分管安全生产负责人均未对温建西乌分公司安全生产工作安排部署、检查指导，对其安全生产工作未履行任何职责。温建西乌分公司的安全生产管理工作也未列入公司监督检查计划中。

  （1）安全生产主体责任长期悬空。安全生产规章制度不健全、不规范，部分内容与实际不符。安全检查和隐患排查制度长期不落实，台账登记内容不全面、不具体。安全生产教育培训责任落实不到位，主要负责人和部分安全管理人员未按要求做年度培训考核。2019年春节期间，公司有意隐瞒停产情况，谎报继续生产，逃避复产检查。

  （2）对承包单位以包代管、包而不管。未履行《2018年度外包工程安全生产管理协议》有关职责，也未按要求签订2019年度安全生产管理协议。人员出入井管理极为混乱，对承包单位经常使用违规车辆在措施斜坡道向井下运送人员等重大事故隐患不检查、不制止。2018年8月21日，银漫公司向旗安全监管部门上报的《采用斜坡道运输人员金属非金属地下矿山（生产系统）基本情况统计表》中未统计承包单位使用的事故车辆，有意规避监管。

  （3）工会组织发挥作用不力。公司改选工会程序违反法律，没有召开职工大会或职工代表大会民主选举工会委员会。工会成立后没有开展任何工作，未依法组织职工参加本单位安全生产工作的民主管理和民主监督，也未在维护职工安全生产合法权益方面采取具体措施。

  作为银漫公司100%控股母公司，对安全生产工作重视程度不够。安全环保部仅有1名兼职副部长，并无其他安全管理人员，不能按照安全管理制度规定有效完成安全管理工作任务，安全管理能力水平不足以满足公司安全生产实际需要。对下级公司安全生产工作监督管理不到位，未按制度规定每月对包括银漫公司在内的分子公司做安全检查，未能及时有效地发现并消除银漫公司及其承包单位长期存在的人员出入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患；对银漫公司2019年春节有意隐瞒停产情况，谎报继续生产，逃避复产检查等问题失察。

  2017年6月出具的《验收评价报告》附件中个别内容未严格按照编写提纲进行编写，附件中只列出了主要大型设备清单，缺少部分辅助设备清单。2018年5月，组织专业技术人员对银漫公司开展第三方技术服务工作时，没有严格执行协议内容，安全检查不全面、不深入，未能发现企业人员出入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患和问题。

  2018年11月，组织专业技术人员对银漫公司开展第三方技术服务工作时，没有严格执行协议内容，安全检查不全面、不深入，未能发现企业人员出入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患和问题。

  经调查认定，锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“2•23”井下车辆伤害事故是一起重大生产安全责任事故。

  1、驾驶人员要经常观察和检查各种仪一有和报警装置，通过嗅觉察异味，及查明油路、电路、传运装置、离合装置有无故障，发现非正常现象应及时排除或处理。

  2、驾驶人员要经常对车辆进行全方位检查，要注意检查灯光、转向、制动及轮胎磨损程度。

  4、长途行车要防止疲劳驾驶，出现打瞌睡现象及时停车休息，待精神恢复后再行车。

  5、严禁强行超车、超速行驶，保持安全车距。防止追尾事故和爆胎事故的发生。

  7、冬季冰雪路面行车，保持安全车速车距。注意防冻及润滑油的加注或质量状况。

  8、对车辆门锁及防盗装置应常常检验核查，防止车辆被盗事件的发生。车内严禁存放箱包等物品，如需存放，驾驶员不得离车。

  9、行车时要集中注意力，眼观六路、耳听八方，宁停三分，不抢一秒，确保行车安全。

  10、正确估计自己的驾驶技术，防止骄傲自满情绪。严禁开“赌气车”、“英雄车”、“情绪车”，礼貌行车、谦让行车。

  11、端正工作和学习态度，对安全教育、行车规定牢牢记在心中，要坚决克服麻痹思想。

  12、驾驶员都要正确对待自己，客观评价自己，清配认识自己，充分认识到自己的工作责任重大，时刻牢记驾驶职业的危险和危害性，时刻牢记交通事故血的教训。